Teknologiske gennembrud ændrer løbet af hjertesvigt behandling - men der er fortsat tvivl om, hvor mange mennesker der vil få gavn af i den nærmeste fremtid.

Af R. Morgan Griffin

Implantable enheder er blevet brugt i årtier til behandling af hjertesygdomme. Den første pacemaker blev implanteret for over 40 år siden, og implanterbare defibrillatorer blev først brugt i begyndelsen af ​​1980'erne. Men de sidste par år har man oplevet en stigning i begge typer enheder, der testes for behandling af hjertesvigt og i eksperternes optimisme om deres anvendelighed.

"Mange af de store fremskridt, vi har haft i behandling af hjertesvigt i de sidste par år, har været med enheder", siger Marvin A. Konstam, MD, chef for kardiologi og direktør for kardiovaskulær udvikling hos Tufts-New England Medical Center . "Det er en spændende tid."

Eric Rose, MD, er enig. "Ting er dramatisk anderledes i de sidste fem år," siger Rose, afdeling for kirurgi formand ved Columbia University College of Physicians and Surgeons. "For eksempel er drømmen om at bruge maskiner til langsigtede støttende patienter med hjertesvigt i sluttrinnet nu en realitet."

Men Rose, som førte en undersøgelse af et sådant implantat, der blev brugt til behandling af hjertesvigt - den venstre ventrikulære hjælpeplade - er tempereret i hans begejstring. "Det er en realitet, men jeg bør sige, at det er en realitet med middelmådige resultater på dette tidspunkt," fortæller han. "Det er stadig en forbedring over Gud-forfærdelig, hvilket er hvad prognosen var før."

Mens fremskridt inden for enheder er imponerende, er alle eksperter enige om, at vi kun er i de tidlige stadier af deres udvikling. Det skal ses, hvor meget og hvor hurtigt disse livreddende implantater vil blive tilgængelige til rutinemæssig hjertesvigt.

I betragtning af at hjertesvigt ikke er en specifik sygdom i sig selv, men snarere en tilstand, der skyldes andre sygdomme, er der udviklet forskellige tilgange til behandling af tilstanden. Nogle stammer fra den velkendte pacemaker, andre fra enheder designet som et stopgap før hjerte-transplantation.

Implantable cardioverter defibrillatorer (ICD'er)

En ICD bruges til hjertesvigt behandling, når personen anses for at være høj risiko for at dø af en unormal hjerterytme - kaldet pludselig hjertedød. Det er en lille enhed, der er implanteret i brystet og løbende overvåger hjertets rytme. Hvis ICD mærker en farlig unormal hjerterytme, leverer det et internt elektrisk stød til hjertet - det svarer til at være chokeret med padle udenfor kroppen - der forhåbentlig genopretter en normal hjerterytme.

Fortsatte

I betragtning af at pludselig hjertedød fra dødelige, onormale hjerterytmer forårsager omkring 50% af alle hjertelidende dødsfald, har ICD'er enormt potentiale. En nylig undersøgelse viste, at ICD'er reducerede pludselig hjertedød hos mennesker med risiko for det - som dem med tidligere hjerteanfald eller hjertesvigt - med mere end 50%.

Selvfølgelig er der en potentiel ulempe ved at have en ICD til hjertesvigt behandling: Hvis oplevelsen af ​​at blive chokeret af en kasse i brystet ikke lyder behageligt, har du ret. Mens nogle rapporterer mindre ubehag, finder andre det ekstremt smertefuldt og angstfremkaldende. Dette er særlig besværligt hos mennesker, der har hyppige episoder af denne potentielt dødelige unormale hjerterytme.

"Der har været nogle undersøgelser som viste, at efter at have fået to chok, blev folkens angst højt himmel", siger Susan J. Bennett, DNS, RN, en professor i Indiana University nursing school og en specialist i behandling af tilstanden. "Men det andet der sker, er, at nogle patienter, der bliver chokeret, er taknemmelige, fordi de ved, at enheden arbejder, og de ved, at det reddede deres liv."

ICD'er kan implanteres alene, men de kombineres også med andre enheder, såsom hjerte-resynkroniseringsterapi, til behandling af hjertesvigt.

Cardiac resynchronization Therapy (CRT)

Hjertesynkroniseringsterapi er en ny og lovende behandling. "Resynkroniseringsbehandling er den største historie i enhedsterapi for hjertesvigt," siger Konstam, som også er formand for Heart Failure Society of America.

Hos nogle patienter med hjertesvigt bliver de elektriske signaler, der koordinerer pumpningen af ​​de forskellige hjertekamre, uregelmæssige, hvilket gør hjertet ikke i stand til at pumpe blod effektivt. Derudover spilder et allerede svækket hjerte energi ved at kæmpe mod sig selv.

CRT-enheder leverer elektriske impulser til både højre og venstre ventrikler - de to store hovedpumper i hjertet - genopretter koordineringen mellem hjertets to sider og forbedrer dens funktion.

Michael R. Bristow, MD, PhD, fra University of Colorado Health Sciences Center i Denver, var involveret i en af ​​de største undersøgelser af CRT nogensinde gjort. Resultaterne blev offentliggjort i maj 2004 udgave af New England Journal of Medicine. Deltagere, alle med højt hjerteinsufficiens, blev opdelt i tre grupper: Den første gruppe fik den bedste lægemiddelbehandling - en beta-blokker, en ACE-hæmmer og et diuretikum - mens den anden og tredje gruppe fik lægemiddelbehandling plus enten en CRT-enhed eller en CRT-enhed med en defibrillator (de to enheder kommer nu sammen i en enhed). Forskere fandt, at sammenlignet med aggressiv medicinbehandling alene, tilføjede CRT til behandling reduceret risikoen for død med 24%. Kombination af CRT med en defibrillator (de to enheder kommer nu sammen i en enhed) reducerede dødsfald med 36%.

"CRT får dig til at føle dig bedre, holder dig ude af hospitalet og giver dig en bedre livskvalitet," fortæller Bristow.

Fortsatte

Venstre ventrikulære hjælpemidler (LVAD'er)

I fortiden måtte folk med hjertesvigt i sluttrin stole på håbet om en transplantation. Venstre ventrikulære hjælpemidler (LVAD'er) blev oprindeligt designet som "bro" -terapi, for at hjælpe folk med en svag venstre ventrikel - hovedpumpekammeret - overlever, mens de ventede på en hjerte-transplantation.

LVAD'er er implanteret, pumpelignende enheder, der hjælper det svækkede hjerte i blod i blodet. Mens LVAD'er oprindeligt var knyttet til store kontrolpaneler på hospitaler, er nyere enheder mindre og indeholdt, så patienterne kunne forlade hospitalet og gå hjem med en lille ekstern enhed og batteripakke. LVAD'er anvendes generelt til mennesker, der ikke er berettigede til hjerte-transplantationer, normalt på grund af alder.

Mens transplantationer er en meget effektiv hjertesvigtbehandling, er chancerne for at få en begrænset af tilgængeligheden af ​​donorer. Kun omkring 2.500 mennesker i USA modtager en hjerte-transplantation hvert år, mens mange flere forbliver på ventelister; hjertesvigt forårsager 50.000 dødsfald årligt og bidrager til yderligere 250.000 dødsfald. En mekanisk enhed som en LVAD, der ikke er afhængig af donorer, kan gøre en enorm forskel i hjertesvigt.

Eric A. Rose, MD, formand for afdelingen for operation ved Columbia University College of Physicians and Surgeons og kirurgen i Columbia Presbyterian Medical Center, testede effektiviteten af ​​LVAD hos mennesker med hjertesvigt i sluttrinnet - 68 havde LVAD'er implanteret og 61 fik standard lægehjælp. Efter to år blev LVAD'erne vist påfaldende effektive, hvilket reducerede dødsfald med 47%.

Potentielt er et af de mest lovende aspekter af LVAD'er, at de rent faktisk kan hvile hjertet, så det kan genoprette; i sådanne tilfælde kan enheden fjernes.

"På mange måder er det ikke uventet," siger John Watson, MD, som var projektleder for LVAD-undersøgelsen. "En af de oprindelige måder at behandle hjertesvigt på var med sengestil, og nogle mennesker blev genoprettet. Det er som at lægge et ben i et kast, hvilket giver hjertet tid til at helbrede."

Rose er imidlertid forsigtig. "Jeg tror, ​​at effekten er overvurderet," siger han. "Jeg har set folk, der kan få deres LVAD'er fjernet med succes, men jeg har set andre, der har haft deres hjerter igen efterfølgende. Jeg tror, ​​at succes er undtagelsen snarere end reglen, og det hele afhænger af hjertets mekanisme fejl i første omgang. "

Rose mener, at LVADs teknologi til hjertesvigt behandling vil blive bedre og blive mere udbredt med tiden.

"Jeg tror, ​​at LVAD-brug vil være analog med nyredialyse," siger Rose. "Da dialyse blev introduceret først i 1960'erne, blev den kun betragtet som en bro til nyretransplantation. Men da teknologien udviklede sig, er den kommet til det punkt, hvor folk kan leve i dialyse i årtier."

Fortsatte

Implantater til alle?

Ifølge mange er den største hindring for den udbredt anvendelse af udstyr i hjertesvigt behandling dens omkostninger. Narkotikabehandling er bestemt billigere, og på kort sigt vil de fleste mennesker med hjertesvigt sandsynligvis blive behandlet med stoffer og ikke enheder. Imidlertid vil omkostningerne til enheder sandsynligvis falde, ifølge eksperter.

"Hvis du har noget, der er effektivt i dette store marked med mere end et firma, der gør enhederne," siger Bristow, "omkostningerne kommer ned."

Mange eksperter bemærker, at medicinske gennembrud altid følges af bekymringer om omkostninger. "Folk sagde det samme om koronar bypassoperation, pacemakere og defibrillatorer," siger Watson, direktør for det kliniske og molekylære medicinprogram i National Heart, Lung and Blood Institute's Division of Heart and Vascular Diseases. "Ved analyse af omkostningseffektivitet viser pacemakere og implanterbare defibrillatorer, at de sparer penge på lang sigt."

Som et samfund kan vi også få en blinkende udsigt, når det kommer til at vurdere medicinske omkostninger. "Vi har en uhensigtsmæssig måde at se på prismærkerne for disse enheder," siger Jay N. Cohn, MD, fra den kardiovaskulære afdeling i afdelingen for medicin ved University of Minnesota Medical School. "Ja, en LVAD kan koste meget, men at spare et enkelt liv med en airbag koster 25 millioner dollars. Det er penge fra skatter, som vi alle betaler for at sætte airbags i hver ny bil, og ingen rejser et øjenbryn ved det."

Rose er enig og hævder, at de høje omkostninger afhænger af de sammenligninger, vi bruger. "Hvis du sammenligner implantation af en LVAD med administration af en mæslingevaccine, vil en LVAD være meget mindre omkostningseffektiv," siger han. "Men der er andre procedurer, der er blevet accepteret, som radiokirurgi for hjernetumorer, der er endnu dyrere."

Alligevel er omkostningerne en alvorlig hindring lige nu, og meget afhænger af, hvilken slags dækningsforsikringsselskaber giver. Da flere og flere enheder udvikles, arbejder eksperter på at udtænke bedre måder at finde ud af, hvem der vil have størst nytte af dem.

Fortsatte

Fremtiden for Device Treatment

Bristow siger CRT er bare den første bølge af nye enheder designet til forskellige aspekter af hjertesvigt behandling.

"De arbejder på alt, hvad du kan forestille dig," siger han. Han nævner anordninger, der fysisk vil holde hjertet tilbage fra forstørrelsen - en proces, der fører til forværring af hjertesvigt - og andre, der vil rette op på lækkende hjerteventiler.

Enheder som LVAD'er kan give et glimt ind i hjertesvigt behandling for end-stage sygdom i fremtiden. Mens historier om fuldt kunstige hjerter har tendens til at gribe overskrifter, har sådanne enheder begrænset anvendelse på dette tidspunkt. "Problemet med det samlede kunstige hjerte er, at så elegant som de er blevet, skal de stadig være helt fejlfri," siger Rose.

LVAD'er, der bruger teknologi til at supplere hjertets naturlige funktion, kan være en mere realistisk tilgang i den nærmeste fremtid. "" Det er den bedste måde at forbedre livskvaliteten for disse mennesker på, "siger Watson." Selvom vi taler meget om det, er vores chancer for at lave en bionisk person stadig ret fjernt. "

Selvom enheder i nogle tilfælde sammenlignes ufordelagtigt med stoffer på grund af deres omkostninger, betragter mange eksperter det som en vildledende sammenligning. I stedet vil der udvikles enheder og stoffer til at arbejde sammen om hjertesvigt. For eksempel blev Bristow involveret i CRT, ikke på grund af en iboende interesse for mekaniske enheder, men fordi han troede, at CRT havde potentialet til at forbedre hjertesvigtbehandling med medicin kaldet beta-blokkere.

Watson er enig i og mener, at hjertesvigt behandling med både stoffer og enheder vil være vigtigt. "Hidtil tror jeg ikke, at der har været nok af en samordnet indsats for at studere kombinationen af ​​stoffer med enheder," siger han. "De fleste forsøg har tendens til at se på den ene eller den anden."

Enheder kan vise sig at være nyttige værktøjer til gennemførelse af lovende nye hjertesvigtbehandlinger, såsom celleimplantation eller genterapi. "Hvad vi gør nu hedder passiv bro til opsving, hvor vi lægger i LVAD og håber, at alt hvad der er galt med hjertet, virker naturligt ud", siger Rose. "Jeg tror, ​​hvad vi ser i fremtiden, er en aktiv bro til genopretning, hvor vi foruden at sætte enheden ind, administrerer celler eller gener eller nye eller endda gamle lægemidler til at hjælpe med at reparere hjertet. værker, enheden kunne fjernes. "

Fortsatte

Ved brug af enhedsterapi er to ting sikre: Det næste årti vil bringe en masse nye enheder til hjertesvigtbehandling, og de vil være betydeligt mindre og mere raffinerede end dem, der nu er tilgængelige.

"Jeg tror, ​​vi har virkelig gået ind i æra af udstyr i hjertesvigt," siger Bristow. "Og jeg tror, ​​at der vil ske hurtige fremskridt på flere fronter i de næste fem til ti år."

Oprindeligt udgivet april 2003.

Medicinsk opdateret 30. september 2004.

KILDER: Bristow, M. New England Journal of Medicine20. maj 2004; vol 350: s. 2140-2150. Susan J. Bennett, DNS, RN, Professor i School of Nursing, Indiana University, Indianapolis; tilknyttet forsker, Indiana University Center for Aging Research. Michael R. Bristow, MD, Ph.d., University of Colorado Health Sciences Center, Denver, Colorado; medformand for COMPANION-undersøgelsen. Jay N. Cohn, MD, Professor, Kardiovaskulær Division i Medicinsk Institut, Universitetet i Minnesota Medical School, Minneapolis, Minnesota; tidligere præsident for Heart Failure Society of America. Marvin A. Konstam, MD, Chief of Cardiology, New England Medical Center; Direktør for Kardiovaskulær Udvikling, Tufts-New England Medical Center; President of the Heart Failure Society of America. Robert Pitt, MD, Professor of Internal Medicine, University of Michigan; Hovedforsker for EPHESUS og RALES forsøg. Eric A. Rose, MD, formand for Department of Surgery, Columbia University College of Physicians and Surgeons; Kirurg-chef, Columbia Presbyterian Medical Center, New York-Presbyterian Hospital; hovedforsker for REMATCH-forsøg. John Watson, MD, direktør for det kliniske og molekylære medicinprogram i National Heart, Lung and Blood Institute's Division of Heart and Vascular Diseases; projektleder for REMATCH-retssagen.